Remboursement intégral de certaines lunettes et prothèses dentaires
Lunettes, prothèses dentaires, aides auditives. Dans le cadre de la réforme dite « 100 % santé », un décret publié au Journal officiel du 12 janvier 2019 précise les modalités de la mise en place progressive du remboursement intégral (reste à charge zéro) par la Sécurité sociale et les complémentaires santé de certaines lunettes, prothèses dentaires et aides auditives grâce notamment à la fixation de tarifs plafonds.
LE REMBOURSEMENT DES LUNETTES
Les lunettes de vue (monture et verres) sont prises en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale. Depuis le 1er janvier 2020, les opticiens proposent une gamme « 100 % Santé », composée d’une sélection de lunettes de vue de qualité (monture et verres), intégralement prises en charge par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé (mutuelle).
Le remboursement des verres est entièrement remanié et ne repose plus sur la distinction entre moins ou plus de 18 ans mais sur la distinction entre un panier assorti de prix limite de vente et remboursement en secteur à prix libres.
La distinction des 2 paniers :
- le « panier 100 % santé » permet aux assurés d’accéder à des équipements d’optique sans reste à charge ;
- le « secteur à prix libres » avec des tarifs de remboursement fortement minimisés, et, de ce fait, un reste à charge que les contrats responsables des assurances complémentaires permettront de modérer.
LES MONTURES:
L’accès à des montures sans reste à charge est possible pour les montures dont le prix est inférieur ou égal à 30 €. Cela correspond à des montures de qualité déjà présentes sur le marché.
LES VERRES:
Les verres sont répartis en 2 classes : la classe A qui constitue l’offre 100 % Santé et exclut tout reste à charge et la classe B pour laquelle les prix sont libres.
Les spécifications techniques générales des verres de ces deux classes sont les mêmes, pour éviter toute différence en termes de qualité et performance, notamment :
- les trois catégories de verres,
- les différentes normes de résistance, de performance optique, etc.,
- les traitements anti-rayures et anti-UV.
Toutefois, afin de garantir la parfaite qualité de l’offre dénuée de reste à charge, des obligations supplémentaires sont imposées pour les verres du panier 100% santé, telles que :
- l’inclusion de traitements antireflets,
- un indice de réfraction minimal.
Les spécifications techniques des montures des deux classes sont identiques. La nouvelle réglementation autorise le panachage de verres relevant d’une classe et d’une monture appartenant à l’autre classe. En revanche, le panachage de verres de deux classes n’est pas autorisé.
Ces garanties seront limitées à une paire de lunettes par période de 2 ans (à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé peut être prévu notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d’évolution de la vue).
LE REMBOURSEMENT DES AIDES AUDITIVES
Les aides auditives sont prises en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale et à condition qu’elles appartiennent à une catégorie inscrite sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’Assurance Maladie.
Depuis le 1er janvier 2019, dans le secteur des aides auditives, les assurés peuvent bénéficier de paniers d’offres de mieux en mieux remboursés avec une diminution de leur reste à charge de 200 €. En 2020, une nouvelle diminution de 250 € du reste à charge moyen par appareil va intervenir et ce jusqu’au remboursement total, sans reste à charge, à l’horizon 2021.
Ce nouveau dispositif a pour finalité de réduire les situations de renoncement aux soins en garantissant à tous les assurés la possibilité d’obtenir des équipements de qualité les exemptant de tout reste à charge.
Il s’articule autour de trois axes :
- 2 paniers d’appareils distincts soumis à des spécifications techniques exigeantes ;
- une augmentation de la couverture financière des assurances maladie obligatoire et complémentaire en coordination avec l’effort des professionnels en matière de prix ;
- un renforcement des obligations pesant sur les acteurs de santé et des conditions de prise en charge.
Le panier 100 % Santé audio
Les quatre classes d’appareils qui existaient dans l’ancienne réglementation ont été supprimées, ainsi que le forfait annuel d’entretien et réparation qui couvrait l’achat de piles.
Les aides auditives sont désormais répertoriées en deux catégories :
- les aides auditives de classes I qui composent l’offre 100 % Santé destiné à permettre aux assurés de prétendre à une offre exonérée de reste à charge,
- les aides auditives de classe II, en dehors du 100 % Santé, qui sont des dispositifs médicaux à prix libre dans lequel les fonctionnalités des appareils ne permettent pas de garantir une absence de reste à charge.
Les prestations de suivi attachées à l’aide auditive délivrée restent comprises dans le prix d’achat de l’équipement.
L’audioprothésiste doit systématiquement proposer au moins une offre 100 % Santé pour chaque oreille devant être appareillée.
LES PROTHÈSES DENTAIRES
Depuis le 1er avril 2019, pour les rendre plus accessibles, le tarif de certains actes prothétiques a été plafonné : les dentistes ne doivent pas facturer au-delà des montants maximum autorisés. Au 1er janvier 2020, le champ des actes plafonnés a été élargi.
Les prothèses dentaires sont prises en charge par l’Assurance Maladie si elles figurent sur la liste des actes et prestations remboursables, et sont remboursées à 70 % sur la base de tarifs dits de responsabilité ou tarifs conventionnels.
À compter du 1er janvier 2020, les actes prothétiques du panier « 100 % Santé » (reste à charge 0) sont intégralement remboursables par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire, sans reste à charge pour l’assuré.
Pour cela, pensez à demander à votre dentiste si vous soins entrent dans le cadre du « 100 % Santé ».
En effet, contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des prothèses dentaires est libre (sauf pour celles pour lesquelles les tarifs sont plafonnés). À noter que le dentiste ou le médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires « avec tact et mesure » et de vous délivrer une information précise préalable au moyen d’un devis écrit.
3 paniers d’actes prothétiques
Depuis avril 2019, le secteur dentaire a mis en place de nouvelles mesures permettant d’améliorer l’accès aux soins dentaires. Les tarifs d’un ensemble d’actes prothétiques sont plafonnés. Cela signifie que les dentistes s’engagent à ne pas dépasser un tarif fixé pour certains types de prothèses.
Les niveaux de remboursements sont différents selon le panier d’actes prothétiques :
- le panier « 100 % Santé » comprend des prothèses dentaires intégralement remboursables par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire, sans reste à charge pour l’assuré ;
- le panier aux tarifs maîtrisés comprend des prothèses dentaires dont les prix sont plafonnés. Dans ce cas, il peut y avoir un reste à charge de 0 à modéré pour l’assuré en fonction des conditions de remboursement prévues par son contrat d’assurance complémentaire ;
- le panier aux tarifs libres pour les autres actes, avec un reste à charge plus important pour l’assuré, qui devra s’informer sur les conditions de remboursement prévues par son contrat d’assurance complémentaire.
Le panier « 100% Santé », intégralement pris en charge pour l’assuré, permet d’offrir un choix de prothèses fixes ou amovibles, avec des matériaux dont la qualité esthétique est adaptée à la localisation de la dent. Pensez à demander à votre dentiste si vous soins entrent dans le cadre du « 100 % Santé ».
Attention, le reste à charge 0 s’applique seulement si le dentiste est conventionné et si le patient bénéficie d’un contrat de complémentaire santé responsable.
À savoir : Ces dispositions concernent les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020 pour les lunettes et les prothèses dentaires.
source: service-public.fr / ameli.fr
